Психотерапия лечения врача-пациента и другие трудности

почему медика тяжело лечить

В чем же дело? Чем больной доктор отличается от обычного пациента? Лишь малый процент врачей соприкасается в своей работе с вредными воздействиями, которые могут ослабить организм (радиологи, инфекционисты). Таким образом, биологические факторы не могут объяснить это различие. Но если человек обладает медицинскими знаниями, то к своей болезни он относится по-другому, а не так, как типичный обыватель, не обучавшийся медицине. Вот эта чисто психологическая деталь и отличает заболевшего доктора от остальных пациентов. Вроде бы, невелика разница, но, как оказывается, на ход болезни именно она влияет сильно. И это на результатах  лечения отражается не в лучшую сторону. Неблагоприятные факторы следует искать, с одной стороны, в психологии заболевшего врача, с другой – в психологии врача, лечащего своего коллегу.

Тревоги и страхи, связные с болезнью

У любого человека болезнь вызывает беспокойство и тревогу. Но у доктора такая вполне естественная реакция на вероятное неблагополучие может усугубиться как раз вследствие его знаний. При обычном запоре он вспоминает, что и рак толстого кишечника нередко начинается точно так же. Короткий эпизод сжатия за грудиной сразу вызывает у него мысли о неумолимой прогредиентности ишемической болезни, о возможности инфаркта с последующей инвалидностью, о внезапной смерти. Врачу хорошо известно, например, что в пояснице ноющие боли могут быть отражением не только банального неловкого движения и(или) переохлаждения, но и сигнализировать об остеопорозе, разрушения межпозвоночного диска, миеломной болезни.

Если ему рекомендуют хирургическое лечение, то он вспоминает, что даже простейшая операция иногда в самых благоприятных условиях может оказаться неудачной или даже смертельной. Ведь собственно им накопленный опыт подсказывает, что абсолютно невозможно избежать врачебных ошибок всегда, ибо врачи – люди, а людям свойственно ошибаться. Не ошибутся ли и в его случае? Он сам иногда назначает больным лекарства, в эффективность которых не очень-то верит; так может быть, и ему дают что-нибудь подобное? Будет ли его врач полностью откровенным, не скроет ли от него, что положение безнадежно? – Ведь он и сам иногда так поступает с обреченным больным… Короче говоря, ему ведомы такие скрытые риски и опасности, знакомы такие подводные камни, о которых простой больной даже не подозревает.

Груз осведомленности и тяжелых мыслей

И если груз таких мыслей обрушивается на врача, у которого и без того тревожно-мнительный характер, то его бодрость, мужество и воля к выздоровлению слабеют. А ведь эти факторы, несомненно, влияют на ход болезни. Пожилому врачу сделали простую операцию, например, пластику паховой грыжи. С точки зрения хирурга, операция прошла гладко, и нет никаких оснований для тревог. Но больному ночью кажется, что послеоперационная боль слишком сильна: не начинается ли нагноение? А быть может, ущемлен семенной канатик, и придется снова раскрыть рану? Хорошо известно, что тревога и страх усиливают восприятие боли, и вот уже больной действительно страдает больше, чем его сосед по палате. Чтобы уменьшить эту ужасную боль, он лежит неподвижно, дышит поверхностно и тотчас вспоминает, что такое поведение способствует пневмонии, тромбозу вен, тромбоэмболии.

При мысли об этих новых угрозах начинается сердцебиение, повышается артериальное давление, а то и возникают загрудинные боли. Озабоченная сестра вызывает дежурного врача. Тот, не разобравшись в ситуации, назначает целую батарею экстренных мероприятий, которые сами по себе не всегда безопасны.… А ведь достаточно было на вечернем обходе уделить коллеге всего две-три минуты, внимательно осмотреть область операции, выслушать легкие и сердце и сказать дружеским тоном, что всё в порядке, что никаких послеоперационных осложнений нет, и что неприятные ощущения, которые он испытывает, совершенно естественны и скоро пройдут. Вполне возможно, что больной тотчас бы успокоился и спал бы всю ночь даже без дополнительной инъекции наркотика

Конечно, далеко не каждый врач ведет себя таким образом. Это правда. Но ведь кроме истинно мужественных людей есть много таких, которые просто скрывают свою тревогу и страхи. Лечащий врач не должен полностью доверять видимому спокойствию и улыбке своего подопечного. Несколько ободряющих, теплых и дружеских слов уместны всегда. Они не обидят человека стойкого, но как они помогут остальным!

Что еще мешает заболевшему врачу выздоравливать

Особая психологическая реакция квалифицированного медика на свою болезнь — это еще не все, что может вызвать неблагоприятные последствия. Случается так, что лечащий врач, от разговоров с заболевшим товарищем по профессии, совершает промахи и допускает ошибки, которые он не сделал бы в обычном случае.

Подводные камни возникают и подстерегают с первых слов сбора анамнеза. Заболевший доктор больше обычного пациента ценит время и усилия своего врача и, желая ему помочь, нередко уснащает свой рассказ профессиональными выражениями (приступ астмы, ангинозные боли, перемежающая хромота, опоясывающие боли) или начинает прямо с диагноза, который он сам себе поставил. Он нередко пребывает в полной уверенности, что обременять подробным описанием и исповедью о своих ощущениях и симптоматике не стоит лечащего специалиста, вернее и скорее будет перейти к делу сразу. Еще следует учесть, что использование в описании недуга профессиональных терминов далеко не всегда идет на пользу. Ведь это создаёт почти что атмосферу коллегиального обсуждения данного случая, «на равных». Подчиненное положения обычного больного тут не соблюдается.

Со своей стороны, лечащий врач, слыша знакомый язык и готовые формулировки, невольно уменьшает свои собственные диагностические усилия, а то и сразу переходит к лечению. Но почему он уверен, что его пациент правильно использует медицинские термины? Например, тот жалуется на перемежающую хромоту, а в действительности у него проявляется плоскостопие или артроз. Другой пример, когда под приступом астмы понимается и описывается рядовая нервная одышка – субъективная неудовлетворенность своим вдохом.

Вот почему расспрашивать и обследовать заболевшего медика особенно в статусе врача необходимо  по полной программе ( не допуская панибратства, типа «мы же с вами свои люди и понимаем друг друга с полуслова!»). Т.е. особая, даже отчасти нарочитая тщательность будет не лишней. Ведь нам нужна реальная и подробная картина болезни, а не набор привычных ярлыков. Это позволит обезопасить себя от суггестии со стороны пациента и создать самостоятельное, независимое мнение о болезни – залог правильного диагноза и лечения.

Но на этом трудности не кончаются. После того, как выяснена суть болезни, надо сообщить больному диагноз и рекомендации. Другая иллюзия заключается в том, что лечащему врачу порой кажется, что его пациент с медицинским образованием к своей болезни способен относиться точно так же, как и он сам – объективно и беспристрастно. Беседа невольно приобретает характер консилиума, когда два профессионала обсуждают на равных какой-то случай, не касающийся их лично. В такой ситуации обычно ограничиваются диагнозом и краткой деловой рекомендацией — Sapienti sat! (разумному — достаточно).

К чему тратить время на подробные объяснения и психотерапию? Ведь он знает всё не хуже меня! — Это глубокое заблуждение. Если заболевший врач старается разговаривать с нами на характерном для медицины, профессиональном языке докторов, это совсем не показатель его внутреннего беспристрастия и спокойствия. Медик в психотерапии нуждается зачастую даже сильнее, чем рядовой больной.

Психотерапия для лечения медиков

Заболевание своеобразно трансформирует психологию врача. Вот забавная, но поучительная иллюстрация. Как-то профессор Мирон Семенович Вовси приболел и пригласил моего учителя В.А.Каневского, которого он очень ценил и глубоко уважал в качестве сильного практического врача. В.А.Каневский осмотрел его и сказал: «М.С., у Вас небольшой энтероколит. Надо попринимать несколько дней фталазол (сульфаниламид) по две таблетки три раза в день». – «В.А., а как следует принимать их – до еды или после?» – недоумевал академик, действующий генерал медицинской службы, бесспорно лучший московский терапевт того времени…

Предположим, эссенциальная гипертония возникла у терапевта. Он отлично знает все гипотензивные средства и уверенно назначает их своим больным. Но что выбрать для себя самого: мочегонное, бетаблокатор, кальциевый блокатор или что-нибудь еще? Невольно он испытывает растерянность от изобилия лекарств. Как хочется переложить решение на кого-то другого и услышать четкий, убедительный, дружеский совет, от которого сразу станет легко на душе! Он обращается к своему товарищу.

Польза эффективной беседы врача и пациента

Увы, вот как иногда протекает диалог. Врач: «Ну что же, у Вас, коллега, типичная неосложненная гипертония. Можно начать либо с бетаблокаторов, либо с мочегонных». Больной: «А что Вы посоветуете?» – «Ну, хотя бы лопрессор (метопролол)» – «Сколько?» — «Скажем, для начала сто миллиграммов в день» – «А может, лучше дизотиазид?» – «Как хотите. Это тоже неплохое средство. Вы же сами знаете, что обе эти группы одинаково пригодны для начала терапии…». Больной чувствует, что доктор не потрудился встать мысленно на его место, и ему всё равно, какое лекарство назначить: ОН РАВНОДУШЕН! Сомнения и неуверенность остались, больной разочарован и принимает лекарство чуть ли не с отвращением, не очень-то надеясь на успех…

Но зачем он вообще обратился к своему товарищу по профессии? Ведь он мог сам выписать себе рецепт и провести лечение, не прибегая к посторонней помощи. Однако каждый доктор познает со временем, что любой препарат лечит гораздо эффективнее, если он снабжен, так сказать, аппетитной приправой психотерапии. В качестве её может выступать уверенный тон врача, подробная, четкая рекомендация. Тут нельзя отступать от канонов. Да и безапелляционное отклонение других возможных стратегий лечения на данном этапе – это все убеждает и рождает уверенность в больном, что врач принял единственно возможное и безусловно правильное решение. И лекарство выбрал самое подходящее с учетом его индивидуальных особенностей.

Только что изображенная беседа могла бы протекать и по-другому, например, так. Врач: «У Вас, дорогой коллега, обычная эссенциальная гипертония, причем без всяких осложнений. Так сказать, один – ноль в Вашу пользу. Я рекомендую начать со ста миллиграмм лопрессора один раз в день утром после еды. Измеряйте давление утром и вечером целую неделю, и обязательно записывайте все цифры. При следующей встрече мы решим, достаточна ли эта доза». – Больной: «А может, лучше дизотиазид?» – «Я думаю, что бетаблокатор более показан. Во-первых, у Вас небольшая склонность к тахикардии. Кроме того, хотя у Вас нет данных за ишемическую болезнь сердца, но, учитывая Ваш возраст, бетаблокатор будет хорошей профилактической мерой. Так что оставим пока мочегонное в резерве».

Беседа в таком ключе поможет доктору освободиться от сомнений и поверить в успех. Ведь заболевший врач тоже хочет получить свою порцию моральной поддержки. Очень трудно самого себя убедить в трудной личной ситуации. Вот поэтому он к коллеге и обращается: он нуждается не только в рецепте, но и в психологической помощи. К сожалению, не всегда лечащий врач осознает эту потребность заболевшего товарища, и тогда он лечит только саму болезнь, не обращая внимания на больного. Кстати, вот любопытный вопрос: почему врачи, когда заболевают, нередко лечатся кое-как, неохотно и нерегулярно? Ведь это означает, что в глубине души они относятся несколько скептически к целебному действию «голого» лекарства, т.е. лекарства без психотерапевтической оболочки. Если заболевшему врачу дают только лекарство и ничего больше, то откуда же взяться вере, энтузиазму, прилежанию, которые так необходимы для успеха лечения?

Необходимость обследования с пристрастием

Вот почему заболевшего врача надо и обследовать, и лечить как обычного больного, не делая скидок на его специальные знания. Более того, поскольку он посвящен в секреты нашей профессии, то психотерапевтическое воздействие должно быть особенно продуманным и тщательным. Пусть наш пациент считает определенное лекарство неэффективным и не прописывает его другим. Но если это назначение сделать уверенным тоном и четко объяснить порядок его применения, то больной невольно подумает: «А может быть, мой врач имеет собственный опыт, и в его руках это лекарство не так уж и плохо?». И его скепсис, пусть даже обоснованный, не устоит перед желанием выздороветь. Неважно, окажет ли назначаемый препарат желаемое фармакологическое действие, но психологическая помощь будет несомненной.

Психотерапия обязана быть непременной и важной составляющей частью абсолютно каждого общения с любым больным. Для уменьшения страхов и тревог у заболевшего врача очень полезна беседа с намеренным использованием профессиональных терминов. Беседа «на равных», проводимая в духе коллегиального обсуждения наименее полезна. Она производит на пациента-медика самое неубедительное впечатление. Поле этого он может подозревать, незаконченность  и даже подозрительность, что от него что-то  скрыто. Авторитетное замещение собственной неуверенности ярким доминированием лечащего врача способно зарядить спокойствием, дать уверенность в благополучном исходе лечения от возникшего заболевания, терпением и желанием точно выполнять все назначения. В этой беседе надо привлечь внимание больного к положительным факторам и уменьшить в его глазах роль тех отрицательных моментов, которые ему известны, и которые его пугают.

Пример позитивного обследования

Рассмотрим ситуацию, когда у врача гипертонический криз возник (между прочим, наиболее частой причиной резкого повышения артериального давления являются не какие-то атмосферные пертурбации, как нередко думают больные, а всевозможные нервные стрессы). У больного «тяжелая голова», возникают мушки перед глазами, его пошатывает при ходьбе, тошнит. Естественно, в такой ситуации, он больше всего опасается мозгового инсульта. Вот почему у такого больного надо не только измерить давление и выслушать сердце, но и провести хотя бы простейшее, но нарочито добросовестное неврологическое обследование: проверить функцию лицевого нерва, нистагм, несколько сухожильных рефлексов и т.д.

Далее в заключении после осмотра полезно будет уверенно и авторитетно сказать, глядя прямо в глаза больного: «Ничего тревожного я не нашел: рефлексы симметричные, сила в конечностях у Вас не нарушена, нистагма нет, симптом Бабинского отрицательный. Думаю, Вам не грозит нарушение мозгового кровообращения». И даже если ваш пациент – опытный невропатолог, а вы сами всего лишь молодой без особого опыта терапевт, вам поверит больной! Потому что в такие ужасные минуты больной врач сильнее всего жаждет слов ободрения и оттого с доверием и благодарностью воспримет ваше убеждающее заключение.

Такое поведение будет не только актом сострадания, милосердия, но и реальным лечебным воздействием: устранив тревогу, так уменьшается и тахикардия, снижается гипервентиляция, а также создаются условия, препятствующие дальнейшему повышению кровяного давления. В итоге больной сразу ощутит себя лучше,  и произойдёт это еще до начала действия инъекций или таблеток.

Нет консилиуму или ведущая роль лечащего врача

Больного врача еще одна опасность подстерегает. Коллеги обрушивают на него и на его лечащего врача лавину доброжелательных советов и предложений: все хотят помочь. Возможно, каждый из этих советов неплох, но ведь невозможно воспользоваться ими всеми: из Москвы в Петербург можно добраться либо поездом, либо самолетом, но не ими обоими вместе… Лечащий врач должен избрать какую-то одну стратегию лечения и твердо её придерживаться до тех пор, пока она представляется правильной.

Следовательно, надо отвергнуть все остальные предложения, хотя это может вызвать обиды и недовольство. Если же уступить, проявляя слабость и бесхребетность, то терапия превратиться в хаос, и уже лечащий врач сам не сможет чувствовать себя единолично ответственным за благополучие своего пациента. Да в случае врача-пациента коллективное лечение – чаще всего плохая услуга. В любом лечебном процессе должен быть один врач, который объединяет все сведения, сам принимает все решения и уверенно ведет за собой больного.

Вот почему лечащий врач должен вежливо, но твердо пресекать попытки «улучшить» проводимое лечение, в том случае, когда он убежден в правильности собственного плана. Надо также четко разъяснить важность этого обстоятельства своему подопечному, чтобы сделать из него союзника в этой трудной и деликатной миссии.

Больной врач является более трудным объектом для лечения. Здесь от лечащего врача потребуются и глубокие профессиональные знания, и четкое понимание человеческой психологии, но кроме того много душевных сил. Но вот любопытный факт. В США, где медицина особенно сильно пронизана духом коммерции, не так давно решили выяснить, не считают ли современные врачи, что лечить своих товарищей бесплатно — устарелая традиция? Большинство врачей высказалось за сохранение этого неписанного правила, ибо, по их мнению, «удовольствие, которое получаешь, помогая товарищу по профессии, выше любого денежного вознаграждения»…

Можно оценить материал:

Можно поделиться им через соцсети:

А также оставить комментарий.