Нейропатия и боль: средства купирования

Жалобы на боль я слышу ежедневно. Людей сильно беспокоят:

  • боли любой локализации при острых лейкозах;
  • боли в левом подреберье при спленомегалиях;
  • боли при сдавливании нервов увеличенными лимфоузлами;
  • оссалгии при миеломной болезни.

В последнем случае боли могут быть наиболее выраженными, раньше многие эти больные получали наркотические анальгетики. Сейчас результаты лечения множественной миеломы значительно улучшились, морфин в моём отделении практически не назначается. Справляемся НПВС и трамадолом.

Миелома: боль при нейропатии

изменения у костном мозге при миеломе

Но один случай с болевым синдромом мне запомнился на всю жизнь. Больная 1951 г.р. Диагноз: Множественная миелома. Лечение проводилось по современной схеме, включающей бортезомиб, циклофосфан, дексаметазон. Удалось провести 2,5 курса ПХТ. Оссалгии купированы, боли в костях не беспокоят. Но 3-ий курс ПХТ пришлось прервать в связи с выраженной периферической нейропатией.

Бортезомиб обладает таким побочным действием, гематологи об этом знают, поэтому отказались от в/в введения в пользу подкожного, так менее выражена нейротоксичность. Но у этой больной, несмотря на подкожное введение, развилась выраженная нейропатия. Которая проявлялась болями в голенях и стопах. Бортезомиб был отменён, мы назначили ей леналидомид, но боли прогрессировали настолько, что их не купировал ни один из имеющихся анальгетиков.

С такими сильными проявлениями я столкнулся впервые. Конечно, мы назначили терапию нейропатии (α -липоевая кислота, мильгама, лирика). Наш консультант-невропатолог одобрил это, но эффекта терапия не приносила.

Я считал, что причина в демиелинизации, она сказала, что, видимо, аксонопатия, но это – не важно. Невролог сказала, что нужно время, несколько месяцев, возможно, полгода. Каждое утро больная жаловалась, что не спала всю ночь и она «так сойдёт с ума».

течение множественной миеломы

Боль и правовая реформа

В это время у нас шли реформы, связанные с переходом из украинского правого поля в российское. Нам не разрешали иметь в отделении наркотические анальгетики, т.к. не было оборудованной комнаты для хранения. Потом приняли решение, что мы у себя в отделении не будем назначать наркотики, а при необходимости их будут назначать и вводить анестезиологи.

Эти реформы встретили жестокий отпор со стороны анестезиологов, они прямо не подчинялись главврачу и начмеду. Я разрывался между мучающейся больной и коллегами, начальство мне обещало, что анестезиологи придут и введут морфин, а анестезиологи отвечали, что не могут бросить 15 больных на АИВЛ.

Как купировали

Больная просила анальгетик посильнее.

изменения в нервах и сосудах при нейропатии

Не найдя выхода из этого тупика, я перевёл больную в реанимацию, хотя в никаких реанимационных мероприятиях она не нуждалась, только получала морфин. Анестезиологи удивлялись: «Зачем она тут лежит?», но мне хотелось послать их всех подальше.

Через три дня инъекций морфина боли у неё поутихли, она вернулась в гематологию, а потом я выписал её домой. Дома она продолжала получать анальгетики, по-моему, тоже морфин. Трамадол ей не купировал боли. Такая индивидуальная особенность, я думаю.

Родственники оказались адекватными, не обвиняли никого, только спрашивали:» Когда это пройдёт?» Я призывал их запастись терпением, объяснял, что со временем нервы должны восстановиться. Надо сказать, что обычно так и происходит, но в этом случае боль уменьшилась, но не исчезла совсем на всём протяжении наблюдения за этой больной.

Что делать при сильнейшей боли

Ваше сообщение об оссалгии наглядно показывает как бы неожиданную возможность возникновения болевой гиперреакции со сверхмучительными болями. Которые могут доводить пациента до психоза и суицида, с формированием хронической боли.

Не вдаваясь в подробности прежде всего центральных механизмов возникновения такой гиперреакции (феномен взвинчивания нейронов, NMDA эксайтотоксичность и др.) пускай и на фоне имеющейся и поддерживающей боль нейропатии, эту реакцию можно сравнить с очагом возгорания. И быстрым распространением огня — пожаром, который потом очень долго тлеет.

И вот здесь рекомендуется быстро и в максимальном объеме (пускай потом кому-то покажется, что пушками по воробьям) постараться купировать боль. У нас в анестезиологии это мультимодальная аналгезия (морфин, седуксен, НПВС, парацетамол все вместе и сразу).

Дозы не ограничиваем, конечно, в разумных пределах и готовы к возможному угнетению дыхания и падению АД. Иногда этого бывает недостаточно и приходится применять регионарные блокады (тут бы они очень были к месту при болях в стопах и голеностопах) и мидазолам для медикаментозного сна. Иногда подключаем кетамин, как антагонист NMDA рецепторов.

Поддерживающая антиболевая терапия

Потом несколько дней промедол, хороша лирика, при психотических реакциях, если повезет, тизерцин. Такой подход позволяет в значительной степени блокировать переход острой нейропатической боли в хроническую. Но важно как только — так сразу и максимально. Вы подумаете — ну, понесло анестезиолога, разбежался, у нас только НПВС и трамал.

Но есть ОАР и очень правильно, что Вами была туда переведена больная. Просто анестезиологам надо объяснить для чего перевод, они должны понять. А вообще, во всем цивилизованном мире есть служба боли и у нас кое-где встречаются противоболевые палаты.

Проблема боли

Проблема боли, в первую очередь хронической, очень актуальна и в принципе неплохо решается. Но когда у нас злые дядьки считают врачей наркосбытчиками, а больных наркопотребителями, что тут можно сказать. Хотя неплохо вспомнить слова Дюпюитрена: «боль, как и кровотечение, убивает человека» и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 30, п. 5: При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на … облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами».

Схема

Патофизиологически представить эту ситуацию можно как:

  1. предрасположенность к боли в связи с миеломной болезнью, осложнившейся нейропатией,
  2. введенное лекарство как триггер боли за счет активации алгогенов (простагландинов, цитокинов, гистамина и др.) в костях,
  3. формирование гипералгезии с периферическим ноцицепторным (для чего нужны НПВС) и центральным нейронным (+опиоидные аналгетики, парацетамол) компонентами,
  4. трансформация гипералгезии в нейропатическую боль с вовлечением лимбических структур — психоэмоциональный компонент (+бензодиазепины, прегабалин),
  5.  хронизация боли при недостаточном её купировании с самого начала. Схематично как то так. Я привожу её для того, чтобы показать обоснованность комплексной терапии этого пожара.

Вы очень точно заметили про неравнодушие, я бы добавил ещё и сопереживание боли с больным. Это почти полностью интуитивные чувства. И если они у коллеги в наличии, с ним почти всегда можно найти взаимопонимание в отношение больного, иногда при диаметрально разных взглядах.

Можно оценить материал:

Можно поделиться им через соцсети:

А также оставить комментарий.

Популярное по теме: