Медикаментозные способы управляемой седации

Средства достижения управляемой седацииВ период обострения различных нарушений, в частности от злоупотребления психоактивных веществ, например алкоголя, ярко проявляет себя перевозбудимость, тремор, беспокойство, тревога и другие признаки перегрузки ЦНС у пациентов. Как правило, ни один абстинентный синдром не обходится без такой симптоматики. Мало того, что больные выражаясь обыденным языком, буквально не находят себе места, так еще такое поведение представляет массу проблем для окружающих, в том числе мешает эффективно проводить лечебные процедуры, такие как купирование запоев, например. Давно прошли те времена, когда в арсенале врачей не было нечего более эффективного, чем использование «вязки» или смирительной рубашки. Теперь в подобных случаях применяют самые разнообразные седативные препараты, для достижение не тотального, а управляемого процесса.

В начале, конечно, для избежания разночтений надлежит разобраться, естественно, что представляет из себя управляемая  седация (3 источника):

  • «… сон с сохраненными корнеальными рефлексами и быстрым пробуждением по желанию врача»(Boisson-Bertrand D, Ravussin P. 4th meeting of the anesthesia-resuscitation section of the ORL Department. Lausanne, October 5 1990. Ann Fr Anesth Reanim, 1991, Vol. 10, № 1, p. 1A-2A.)
  • «… метод, при котором с помощью различных препаратов достигается уровень депрессии ЦНС, позволяющий проводить лечебные и диагностические манипуляции, сохраняя при этом контакт с пациентом на протяжении всего периода седации» (Report of the Working Party on Guidelines for Sedation Royal College of Surgeons of England, 1993)
  • «… контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватное дыхание и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды» (Holzman R.S. et al. Guidelines for sedation by nonanesthesiologists during diagnostic and therapeutic procedures. The Risk Management Committee of the Department of Anaesthesia of Harvard Medical School. J Clin Anesth, 1994, Vol. 6 , № 4, p. 265-276).

Насколько мы видим — седация — управляемый процесс и доступный оценке посредством ряда шкал:

  1. ramsay — старенькая, но надежная как автомат Калашникова http://www.airhab.org/#!ramsay/c8u5
  2. richmond — более интересная (а также взгляд на проблему г-на Овечкина А.М. http://www.critical.ru/RegionarSchool/content/view/lessons/171/0019.html)

Препараты для седации

В вопросах неэффективной седации и о том, что за это бывает, прошу произвести собственное расследование, благо материалов сейчас в свободном доступе сколько угодно… А посему разрешите перейти к материальному, т.е. рассмотреть препараты, а точнее группы:

  1. Транквилизаторы — базисные препараты седативной терапии, прежде всего за счет анксиолитического действия (реализуется через ГАМК-эргическую систему), обладают также снотворным, центральным миорелаксирующим и антиконвульсивным эффектами. Среди линейки препаратов, представленных в РФ следует выделить диазепам (до 70 мг в сутки) — интересен тем, что выдает активные метаболиты (норметилдиазепам) и выводится 24-48 часов. Неуправляем, как таз с болтами, но в некоторых случаях незаменим. Следующий — мидазолам — он же дормикум — не дает активных метаболитов и имеет программу ИЦК в составе FM-контроллеров. При наличии антагониста — флумазенил (конкурентный ингибитор w-бензодиазепиновых рецепторов) — седация может быть прервана (если хватит денег и ВЧД позволяет). И наконец «не пришей к…рукав» — Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин — или феназепам, в последнее время является чем-то вроде «конфет для пожилых», а учитывая склонность к куммуляции (Т1/2 до 18 часов), как правило, вызывает парадоксальные психотические реакции.
  2. Гипнотики — и здесь правят бал барбитураты. Формально, гипнотики обеспечивают медикаментозный сон, однако их влияние на перцептивный компонент болевого восприятия, судорожный синдром и ВЧД сложно переоценить. Тиопентал Na 7-10 мг/кг — не только ценная индукция, но и десятки килограммов спокойного тела клиента (бронхоскопии, венепункции etc.) — однако вызывает бронхоспазм, прячет дыхание и роняет АД (все хорошо в меру). Пропилфенолы — волшебная белая жидкость. Пропофол — от дипривана до пропована (дешевле этого индийского дженерика просто не бывает) — прячет дыхание и роняет АД пусть и в меньшей мере, но все же. Тем не менее подходит для длительной седации клиентов (особенно на ИВЛ) — исключение составляют дети (однако выполнение анестезии вполне и вполне возможно).
  3. Препараты с ГАМК-эргическим механизмом действия — и прежде всего это оксибутират Nа, оказывающий на ЦНС весьма разностороннее и любопытное действие. В достаточной дозе работает как гипнотик (100–120 мг/кг), в малых дозах проявляет проконвульсивную активность, обладает некоторым влиянием на перцептивный компонент, однако обезболивающая активность невелика. Основые эффекты — модификация сознания у гемодинамически нестабильных клиентов. Про антигипоксические эффекты умолчу, дабы никого не обидеть своим скромным мнением.
  4. Нейролептики — препараты не совсем для седации, но для купирования психопродукции. Господа психиатры изгонят меня ссаными тряпками, но все же попробую. Помимо антипсихотического действия оказывают весьма выраженное снотворное, гипотензивное, гипотермическое и противорвотное (а заодно и противоикотное) действия. Про препараты не скажу — тапки полетят.
  5. Антиконвульсанты — а сейчас неврологи погонят. Достаточным седативным (пускай и побочным) действием обладает клоназепам (до 13 мг в/в). Особенно хорош в случаях ЗЧМТ с судорожным синдромом и неправильным поведением клиентов.
  6. Андрено-блокаторы — дексмдетомидин. Разжевано в публикациях коллег, разрешите не повторяться. Другое дело клонидин — о, да, это гроза привокзальных рюмочных, а в случае развития алкогольных делириев 0,5 мг в/м охладит даже самый горячий порыв.
  7.  Н1-блокаторы — эффекты антигистаминных препаратов по части седации являются побочными, однако применение димедрола на уровне 2C вполне возможно на фоне абстиненции, связанной с каннабисом и опиатами.

Существуют так же и другие препараты с «успокаивающим» эффектом, буду рад дополнениям. Напоминаю, что применение любых седативных средств в сочетании с алкоголем — крайне опасное сочетание. Даже если, что бывает в подавляющем большинстве случаев, седативный эффект не усилится многократно, вплоть до того — принявший их совместно может совсем не проснуться, то непредсказуемые осложнения гарантированы.

В заключении три вопроса, которые всегда надо поднимать при намерении использовать управляемую седацию: ЧТО? — препарат и терапевтическая широта КОМУ? — нуждается ли клиент в седации, а самое главное как долго? и КОГДА? — особое значение имеет вопрос прекращения седации, ибо чрезмерная седация, равно как и недостаточная, чревата осложнениями.

Можно оценить материал:

Можно поделиться им через соцсети:

А также оставить комментарий.